UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych
polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą 
odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: Numer Krajowego Rejestru Sądowego */~~innej ewidencji~~*”.
I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy |

2. Numer Krajowego Rejestru
Sądowego^*/innej ewidencji*^1)

3. Tytuł zadania publicznego |

4. Data zawarcia umowy i numer umowy
(jeżeli występuje)

5. Termin realizacji zadania publicznego^2)

Data
rozpoczęcia

Data
zakończenia

II. Opis wykonania zadania publicznego

1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego 
realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego

2.	Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego
III. Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.

Rodzaj wydatku

Wydatki zgodnie z umową
(w zł)

Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)

Wartość
PLN

Z dotacji

Z innych
źródeł

Wartość
PLN

Z dotacji

Z innych
źródeł

1. | Wydatek 1 | | | | | |
2. | Wydatek 2 | | | | | |
3. | Wydatek 3 | | | | | |
4. | Wydatek 4 | | | | | |
5. | Wydatek 5 | | | | | |

Suma wszystkich wydatków realizacji
zadania

^_________________________________________________
^1)	Jeżeli zleceniobiorca jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę wskazać numer Krajowego Rejestru
Sądowego. Jeżeli zleceniobiorca nie figuruje w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę o wskazanie innego właściwego
rejestru lub ewidencji oraz podanie numeru nadanego w tym rejestrze lub ewidencji, jeżeli został nadany.
^2)	Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

Oświadczam(-y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2)	wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Data ........................................................................

(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
zleceniobiorcy)